Anemias en Reumatología

 ANEMIAS EN REUMATOLOGÍA 

La anemia en Reumatología es una de las alteraciones hematológicas más frecuentes. La causa más frecuente de anemia en pacientes con enfermedades reumatológicas inflamatorias y autoinmunes  es la anemia de trastorno crónico y un gran número de estos pacientes presentarán componente de esta entidad asociado a otras formas de anemia (etiología multifactorial). Es por ello que parámetros habituales empleados en el estudio de anemia desde el punto de vista morfológico presentarán un menor valor a la hora de identificar la causa. Es por ejemplo el caso del volumen corpuscular medio (VCM) que en condiciones de anemia ferropénica suele ser bajo (anemia microcítica) y en estos pacientes podría estar anormalmente dentro de rango debido al componente de anemia de trastorno crónico (que suele ser normocítica). 

Es por eso que esté tema vamos a clasificar estás entidades para su estudio en función de la etiopatogenia que tiene en cuenta la respuesta que presenta la médula ósea (MO) frente la anemia. Teniendo en cuenta ésto se pueden clasificar en: 
    • Anemias regenerativas: se produce respuesta medular frente a la anemia aumentando la maduración y el envío a sangre periférica de formas jóvenes. Es por ello que nos vamos a encontrar aumento de los reticulocitos (>2%). Se denominan también periféricas dado que no hay alteración a nivel central o medular. 
    • Anemias arregenerativas: la MO no responde a la anemia (fallo a nivel central) bien por enfermedades propias a nivel medular  o bien por la falta de otros factores que impiden una eritropoyesis adecuada. Esto se va a traducir en niveles de reticulocitos bajos o anormalmente en rango para la anemia presente (<2%). 
Es por ello que dentro del estudio inicial de anemia es interesante solicitar los niveles de reticulocitos. En la Figura 1 se puede ver los distintos tipos de anemia en base a esta clasificación y sus principales alteraciones analíticas.

Figura 1. Clasificación de anemias en función de su etiopatogenia 


Anemias Regenerativas o Periféricas 

Como se decía con anterioridad se van a caracterizar por respuesta medular frente a la anemia y por lo tanto con niveles elevados de reticulocitos. Dentro de este tipo de anemia nos vamos a a encontrar: 
  • Anemias poshemorragia.  Cuando se produce un sangrado se va a provocar una respuesta a nivel medular que provoca la maduración de formas jóvenes que se traduce en reticulocitosis. Si el sangrado no es muy agudo o intenso el comportamiento a nivel ferrocinético será igual que el de las otras anemias ferropénica (aumento de la transferrina y disminución de la ferritina). De forma aislada y en sangrados crónicos generalmente es una anemia microcítica e hipocrómica. Hay que recordar que los niveles de hierro sérico son poco fiables para el estudio de anemia ferropénica porque presentan gran variabilidad y dependen en gran medida de los alimentos ingeridos los días previos a su determinación. No  es raro encontrarnos este tipo de anemia en pacientes reumáticos dado que algunas de las enfermedades aparecen con mayor frecuencia en mujeres en edad fértil siendo el tipo más frecuente de anemia debido a pérdidas menstruales. Además hay que recordar el poder gastrolesivo que poseen tratamientos empelados con frecuencia en Reumatología como son los AINEs, los corticoides o la colchicina. Éste además es mayor con el uso combinado de estos fármacos. Por otras parte algunas de estas enfermedades pueden producir afectación intestinal como las vasculitis o el Behcet o asociarse con enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Anemias hemolíticas: se producen por la muerte prematura de los hematíes lo que se traduce en un aumento de la maduración de formas jóvenes con reticulocitosis. Pueden ser debidas a causas: 
    • Corpusculares, generalmente congénitas: membranopatías (esferocitosis hereditaria), enzimopatías (déficit de PK y G6PD) y hemoglobinopatías (estructurales y talasemias)
    • Extracorpusculares, generalmente adquiridas: hiperesplenismo, inmunes (aloinmunes, autoinmunes y medicamentos), causas mecánicas (válvulas, prótesis, etc.) y agentes tóxicos (infecciones, venenos, químicos)
Las anemias hemolíticas van a presentan no sólo reticulocitosis si no también suelen presentar alteraciones en el frotis de sangre periférica (que dependerán del tipo de anemia hemolítica). 

Además según donde se produzca la hemólisis pueden ser:
  • intravasculares (ocurren en el torrente sanguíneo) suelen presentar alteraciones analíticas secundarias a la destrucción de los hematíes como aumento de la de la bilirrubina indirecta y aumento marcado de la LDH y disminución de la haptoglobina.
  • Extravasculares (ocurren a nivel del sistema reticuloendotelial sobre todo en bazo). Son las formas más frecuentes de hemólisis. Suelen presentar esplenomegalia asociada (o hiperesplenismo funcional).  Provoca elevación de bilirrubina, elevación variable de la LDH que suele ser menos marcado y haptoglobina normal. 
Dentro de las anemias hemolíticas cobran especial relevancia en las ERAS las anemias hemolíticas autoinmunes como causa de anemia en estos pacientes y hay que tener en cuentas que se puede producir tanto formas intravasculares como formas extravasculares (hiperesplenismo). Las anemias hemolíticas en el contexto de las enfermedades reumáticas también pueden producirse con el uso de algunos fármacos aún siendo este un evento adverso poco frecuente (como la azatioprina o la sulfasalazina). En la tabla1 se muestran las diferencias entre ambos tipos de anemias hemolíticas. 

Tabla1. Diferencias entre anemias hemolíticas intra y extravasculares

Anemias Arregenerativas o Centrales

En este tipo de anemias la médula no va a responder de forma adecuada a la anemia y por lo tanto nos encontraremos unos niveles de reticulocitos normales o bajos. Puede ser debido por alteraciones propias de la médula o bien a la ausencia de factores necesarios para la eritropoyesis. Generalmente suelen ser anemias normocíticas y normocrómicas con la excepción de la anemia ferropénica establecida (microcítica e hipocrómica) y las anemias megaloblásticas (macrocíticas). 
  • Medulares:
    • Enfermedades medulares primarias: aplasia, eritroblastopenia, dismielopoyesis y síndromes mielodisplásicos. 
    • Por invasión de la médula: leucemia, linfomas y otras neoplasias.
  • Carenciales y metabólicas:
    • Hierro: ferropénica (déficit de hierro) y anemia de trastorno crónico (imposibilidad para el uso de los depósitos)
    • Megaloblásticas: déficit de B12 o ácido fólico
    • Hormonales: déficit de eritropoyetina (insuficiencia renal crónica), hormonas tiroideas, glucocorticoides y andrógenos. 
Dentro de este grupo cobran especial importancia en Reumatología: 

Anemia de trastorno crónico
Causa más frecuente de anemia en enfermedades inflamatorias crónicas y ERAS. Durante los procesos inflamatorios la producción de IL-6 induce el aumento de hepcidina causante del bloqueo de los depósitos de hierro a nivel de sistema reticuloendotelial dando lugar a este tipo de anemia. Cómo toda anemia arregenerativas suele caracterizarse por niveles normales o bajos de reticulocitos. Suele caracterizarse por ser una anemia normocítica y normocrómica. A nivel analítico presenta una disminución a nivel de la transferrina y el aumento de la ferritina. 

Anemia ferropénica
Causada por el déficit de hierro que puede ser debido por problemas malabsortivos o un aporte insuficiente. Suele tratarse de una anemia microcítica e hipocrómica con nivel normal o bajo de reticulocitos. A nivel ferrocinético se caracteriza por aumento de la transferrina y disminución de la ferritina (generalmente niveles <10 ug/L). De hecho, valores de ferritina >50 ugL excluyen prácticamente este tipo de anemia. Algunas enfermedades reumáticas pueden asociarse a enfermedades que cursan con malabsorción como puede ser la enfermedad inflamatoria intestinal o la enfermedad celíaca. Además algunas enfermedades pueden conllevar por si mismas a cuadros de malnutrición con la esclerosis sistémica o las miopatías inflamatorias con afectación esofágica severa. 

Anemias megaloblásticas
Suelen ser debidas al déficit de vitamina B12 o ácido fólico. Se caracterizan generalmente por ser anemias macrocíticas con reticulocitos normales o bajos. Hay que tener en cuenta que algunos de los fármacos que se emplean de forma habitual en Reumatología pueden provocar este tipo de anemia. Es el caso del metotrexato, antagonista de los folatos, evitando este complicación en gran medida con el aporte de suplementos semanales de ácido fólico. Otros fármacos que se han asociado con este tipo de anemia son la sulfasalazina (que también provoca efecto antagónico sobre los folatos) y la azatioprina. 

Anemia aplásica y aplasia pura
Suele ser una anemia normocítica y normocrómica con reticulocitos bajos. En la biopsia de MO también nos encontraremos disminución de precursores. Aunque es una causa infrecuente de anemia hay que tenerla en consideración ya que puede asociarse a algunas ERAS como el lupus, en infecciones como el parvovirus B19 o algunos fármacos de uso frecuente como la azatioprina o la isoniacida. La aplasia con pancitopenia (afectación de las tres series) puede encontrarse también con uso de fármacos como la sulfasalazina, la azatioprina, la ciclofosfamida, el metotrexato y la indometacina. 


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