Exploración interactiva del hombro
1. Anamnesis
Debemos realizar una correcta anamnesis para intentar ver cuál puede ser el verdadero origen de la sintomatología referida. Interrogaremos acerca de los síntomas y signos existentes (dolor, crepitación, limitación funcional). Veremos también el ritmo del dolor (mecánico o inflamatorio) y acerca de los antecedentes (traumatismo, inicio tras actividad o esfuerzo). Es interesante conocer también la actividad laboral así como algunos hábitos como la postura a la hora de dormir. Así mismo es importante ver si hay dolor nocturno y si este interfiere con el descanso. Valoraremos también si existe perdidas de fuerza o si hay componente de dolor neuropático y síntomas sensitivos (parestesias, disestesias o alteración en la sensibilidad de la extremidad) dado que habrá que valorar también si se trata de un dolor referido por patología cervical.
2. Inspección
Compararemos como se encuentran ambos hombros para ver si existen asimetrías, buscando la presencia de tumefacción, relieves óseos, atrofia muscular o cicatrices. Evaluaremos también la presencia de signos inflamatorios como puede ser el eritema o la tumefacción.
3. Palpación
Se palparán las diferentes estructuras articulares en busca de puntos de dolor (frecuente en coracoides, en la corredera bicipital o a nivel de acromioclavicular). Nos permitirá descartar la presencia de sinovitis (evaluaremos si hay tumefacción y/o aumento de temperatura local) y de masas de partes blandas. Evaluamos también posibles deformidades óseas como cambios a nivel acromioclavicular. Al mismo tiempo que exploremos la movilidad podemos detectar chasquidos o crepitación (mediante la palpación ya que no siempre serán audibles) que pueden indicar patología articular a nivel glenohumeral.
4. Exploración
Evaluaremos los rangos de movilidad articular activa y pasiva evaluando con que movimientos se provoca dolor y en los que exista limitación de la movilidad. Ver aquí En las Figuras 1-4 se muestran los rango de movilidad normales de la articulación del hombro.
Figura 1. Flexo-extensión del hombro
Fuente: ver aquí
Figura 2. Adducción del hombro
Fuente: ver aquí
Figura 3. Abducción del hombro
Posteriormente realizaremos exploración dirigida de las diferentes estructuras del hombro.
Espacio subacromial
Las diferentes maniobras provocarán la disminución del espacio subacromial y compresión de estructuras reproduciendo la sintomatología.
- Arco doloroso: consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60-90º de abducción y desaparece al superar los 120º. También utilizado para la exploración del supraespinoso. Sí el dolor aparece por encima deos 120° suele deberse a patología acromioclavicular. Figura 5
- Signo de Neer: el signo consiste en estabilizar la escápula del paciente con una mano y con la otra se inicia una abducción pasiva en rotación interna. Cuando es positivo se despierta dolor entre los 70-120º. Ver aquí
- Signo de Yokum: el paciente colocará la mano hombro afecto sobre el hombro contralateral e intentará la elevación activa del codo contra resistencia. Ver aquí
- Test de Hawkins: la flexión del brazo de 90º junto con la rotación interna forzada, produce dolor al comprimir el tendón supraespinoso contra el ligamento coracoacromial. Ver aquí
- “Impingement test”: Paciente sentado y el hombro en abducción de 90º se realiza rotación externa completa. Provocará dolor en caso de patología. Ver aquí
- “Impingement invertido”: El dolor provocado por las maniobras de “impingement”, desaparece al empujar la cabeza del húmero hacia abajo.
Figura 5. Arco doloroso
Manguito de los rotadores
Estas pruebas valorarán el dolor o la disfunción selectiva de cada tendón que forma el manguito de los rotadores.
Tendón supraespinoso
- Test de Jobe: Abducción de 90º, antepulsión de 30º y rotación interna máxima de los antebrazos (pulgares hacia abajo). Colocándonos delante del enfermo, imprimiremos fuerza sobre sus brazos que no resistirá, en caso de ruptura del manguito. Ver aquí
- Test de Codman o del brazo caído (“drop arm”): abducción de 90º y rotación neutra. Iniciará un descenso lento y progresivo del brazo, que será brusco en caso de ruptura. Ver aquí
Tendón del Infraespinoso
- Test del infraespinoso: Codo flexionado a 90º, brazo pegado al cuerpo y en rotación interna de 45º, se solicita una rotación externa activa contra resistencia. Si se despierta dolor o debilidad, el test es positivo. Ver aquí
- Maniobra de Patte: Prueba selectiva de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): 90º de abducción, 30º de anteversión y codo en 90º de flexión apoyado sobre el antebrazo del explorador, solicitándose una rotación externa activa contra resistencia. Se hace una comparativa de la fuerza con respecto al otro lado. Ver aquí
Tendón Subescapular
- Test de Belly Press (Napoleón): Mano del paciente delante del abdomen con el codo flexionado 90º y se aplica una fuerza para separar la mano del abdomen que el paciente no podrá resistir si hay ruptura. Ver aquí
- “Lift of test” de Gerber: Similar a la anterior, pero con el brazo del paciente detrás de él (rotación interna con la mano a unos 10 cm de la columna lumbar). Ver aquí
- Palm-up test de Speed: Hombro en flexión de 45º, codo extendido y mano en supinación completa (palma hacia arriba) tendrá que levantar el brazo contra resistencia. Si hay dolor, el test será positivo. Ver aquí
- Maniobra de Yergason: Brazo pegado al cuerpo, codo en flexión de 90º y mano en pronación, se provocará dolor en el canal bicipital al realizar contra resistencia la flexión y supinación del codo. Ver aquí
- Prueba de Abbott y Saunders: Test de inestabilidad del LB. Detrás del paciente, palpamos el LB con una mano y con la otra colocamos el brazo del paciente en abducción de 120º y rotación externa. Bajamos el brazo y hacemos rotación interna lentamente. La prueba será positiva en caso de palpar un crujido doloroso (luxación). Ver aquí
- Test de O´Brien o “Cross Arm test” o compresión activa de la articulación. Consiste en realizar una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna. Ver aquí
Signos de Inestabilidad anterior
- Test de Armar o de Aprensión: paciente sentado o de pie. Nos situamos detrás de él con una mano sobre su hombro (pulgar por detrás) y con la otra realizamos una abducción, rotación externa del hombro con el codo en flexión de 90º; que junto con la fuerza que ejercemos con el pulgar, (empujamos la cabeza humeral hacia delante) se provoca aprensión en el enfermo. Ver aquí
- “Fulcrum test” o Rockwood: la misma maniobra, pero con el paciente en decúbito supino y con el brazo fuera de la camilla, rotación externa máxima. Ver aquí
- Test de recolocación o de Gerber-Ganz: tras el “Fulcrum test”, empujamos la cabeza del húmero hacia atrás colocando nuestra mano sobre el hombro del paciente y observamos como desaparece el dolor y la aprensión.
Signos de inestabilidad posterior
- Test de aprensión posterior: Con el paciente en decúbito supino colocamos una mano detrás del hombro del paciente y la otra sobre el codo en flexión y hombro en discreta rotación interna; con ella, empujamos sobre el codo hacia atrás provocando aprensión. Ver aquí
Signos de inestabilidad multidireccional
- Sulcus Test: sentamos al paciente. Con una mano tracción del brazo en 20º abducción del hombro y flexión 90º del codo y con la otra contratracción. Si aparece un surco en la piel del hombro, significa que hay inestabilidad inferior. Ver aquí
- Test del cajón antero-posterior de Rockwood: con una mano bloqueamos el hombro y con otra movemos hacia delante y atrás la cabeza humeral, valorando como patológica una movilidad antero-posterior excesiva o anormal. Ver aquí
Pruebas de integridad del Labrum
- “Clunk test”: con el paciente en decúbito supino. Colocamos el hombro en abducción completa con el codo en flexión. Se hace una gran rotación externa, que en caso de desgarro del labrum podrá percibirse un crujido (“clunk”). Ver aquí
Malcolm Gladwell
Bibliografía:
1. Sánchez-Lorente TJ, et al. Manual del Residente de COT de la SECOT. (2014). Capítulo 100. Pág. 473-476
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