Exploración interactiva del tobillo

 1. Anamnesis

La anamnesis es fundamental para realizar un buen diagnóstico, se debe indagar sobre los antecedentes personales del paciente haciendo hincapié en la presencia de diabetes mellitus, patología vascular distal, enfermedades neurológicas, artropatías inflamatorias e intervenciones quirúrgicas a este nivel.

Se debe preguntar por la presencia de antecedentes traumáticos o antecedentes desencadenantes de la sintomatología, tiempo de evolución del proceso, cronología del dolor (diurno o nocturno), mecánica (aumento con movimiento o en reposo) así como características del mismo (opresivo, lancinante o punzante); existencia de proceso febril; inestabilidad o episodios de bloqueo y con qué frecuencia acontecen.

2. Inspección

La inspección comienza desde que se observa al paciente caminando, visualizando posibles alteraciones en la marcha y morfotipo. Tras esto, se inspeccionará el tobillo tanto en descarga como en bipedestación.

Se debe examinar la presencia de deformidades evidentes, lesiones dérmicas y cicatrices, signos inflamatorios como tumefacción y rubor.

Es frecuente la presencia de edema en el tobillo,. Hay que en cuenta que éste no sólo puede ser de origen mecánico/inflamatorio sino que patología vascular distal, cardiopatías y enfermedades metabólicas que cursen con hipoproteinemia pueden cursar con edema

3. Palpación

La palpación se realizará de forma sistemática comparando ambos tobillos. El dolor suele ser localizado y nos facilitará la sospecha diagnostico en función de la zona dolorosa. Se debe palpar los rebordes óseos de ambos maléolos así como la interlínea articular anterior y posterior, los ligamentos peroneoastragalinos y peroneocalcáneo, sindesmosis tibioperonea, el ligamento deltoideo y el tendón aquileo buscando puntos dolorosos, tumores o aumento de la temperatura local. 

4. Exploración 

Debemos explorar los rangos de movilidad. Debemos recordar que hay que hacer siempre una exploración bilateral y comenzando preferentemente por la articulación sana o la menos sintomática. 

Figura 1. Rangos de movilidad articulación del tobillo

Fuente: ver aquí 

Exploraremos también la estabilidad articular para la que existen maniobras o test específicos:

• Cajón anterior. El paciente en decúbito supino o en sedestación con descarga del tobillo. Con 10-15º de flexión plantar el explorador se lleva el tobillo hacia delante. Si el astrágalo rueda fuera de la mortaja nos puede sugerir una rotura del ligamento peroneo-astragalino anterior. En caso de realizar esta maniobra en neutro o con 10º de flexión dorsal exploraremos la integridad del haz peroneocalcáneo. Ver aquí 
• Pruebas de estrés. Al hacer las pruebas de estrés, sujetar el astrágalo a nivel del cuello en lugar del talón; de esta forma nos aseguramos de que el bostezo se produce a nivel del tobillo y no en la subastragalina. De esta forma vemos que ligamento está lesionado. Hay dos pruebas de estrés principalmente:
• Inversión (Inclinación astragalina) forzada, adducción del tobillo una vez fijada la tibia. Si no se siente resistencia se puede decir que hay lesión del complejo lateral externo. Ver aquí 
• Eversión (Inclinación astragalina) forzada, abducción del tobillo una vez fijada la tibia. Si no hay resistencia existe lesión del ligamento deltoideo. Ver aquí 

Podemos realizar también pruebas de provocación para la búsqueda de patologías  a nivel de la sindesmosis tibioperonea como son:

• Test de rotación externa: se realiza colocando una mano en la cara interna del pie rotándolo externamente, mientras con la otra mano sujetamos la pierna por su cara externa, si se reproduce dolor a nivel de la sindesmosis, podríamos considerar una lesión a ese nivel. Ver aquí 
• Test de compresión (Squeeze test). Consiste en presionar de manera simultánea tibia y peroné, con una sola mano a modo de pinza, por encima del tobillo, en caso de lesión a nivel de la sindesmosis, se reproducirá el dolor en dicha área. Ver aquí 

Existen también una serie de maniobras especiales para la exploración del tobillo que permitirán confirmar o descartar determinada patologías: 

• Prueba de Thompson: Se valora la integridad del tendón de Aquiles. Con el paciente en decúbito prono con ambos pies fuera de la camilla se realiza una compresión de la masa gemelar lo que provocará una flexión plantar. En caso de lesión del tendón de Aquiles, no habrá flexión plantar o ésta será mínima. Ver aquí 
• Prueba de Matles: Similar a la anterior. Con el paciente colocado en decúbito prono se flexionan ambas rodillas a 90º, en caso de lesión del tendón de Aquiles se observará una mayor dorsiflexión del tobillo en comparación al contralateral. Ver aquí 
• Prueba del balanceo: en decúbito supino se colocan ambas manos sobre el dorso de los pies para mantenerlos paralelos al suelo, se palpa con los pulgares la cara anterior del astrágalo y se practica pasivamente la flexión plantar y dorsal del tobillo, y se observa el nivel de movimiento. Si hay resistencia durante la dorsiflexión manifiesta subluxación tibioastragalina posterior. 
• Prueba de Kleiger: se estabiliza la porción distal de la tibia y el peroné con una mano, y las caras medial e inferior del calcáneo, con la otra, la presencia de dolor a lo largo de la cara medial del tobillo cuando se aplica una fuerza de rotación externa en dorsiflexión neutra manifiesta lesión del ligamento deltoideo. Cuando se realiza dorsiflexión y se aplica rotación externa y hay dolor en zona medial y proximal manifiesta afectación sindesmótica. Ver aqui

Una exploración completa del tobillo y pie puede realizarse en 5 minutos. Ver aquí

“No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla.”

           

                            Cicerón

Bibliografía:

1.  Traverso Guerrero L., et al. Manual del Residente de COT de la SECOT. (2014). Capítulo 91. pág. 434-438