Exploración interactiva de la mano

1. Anamnesis

Cómo siempre debemos realizar una entrevista exhaustiva evaluando la sintomatología presente (dolor, limitación, tumefacción) así como la duración de la misma, si es persistente o intermitente y posibles factores desencadenantes (traumatismo, sobrecarga) y ocupacionales (actividad laboral y física). Cómo siempre en Reumatología deberemos analizar la características del dolor para evaluar si se trata de un dolor mecánico o inflamatorio. Evaluaremos también la existencia de síntomas neurológicos como pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas (como hipoestesia, parestesias o disestesias). Y como siempre debemos también preguntar por antecedentes personales y familiares de relevancia.  

2. Inspección

Evaluaremos de forma comparativa ambas manos en busca de asimetrías analizando la presencia de signos inflamatorios (tumefacción y/o eritema), resaltes óseos y deformidades, tumoraciones o masas. Evaluaremos también la presencia de alteraciones del trofismo como atrofia de interóseos, de la eminencia tenar o de la eminencia hipotenar. 

En la mano son especialmente frecuente la presencia de tumefacción y deformidades que pueden ser de partes blandas u óseas. Es el caso de la presencia de nódulos que pueden ser de consistencia ósea (nódulos de Heberden y nódulos de Bouchard) o de partes blandas (gangliones, quistes sinoviales y Nódulos de Garrod o “knucle pads”). Figura 1

Figura 1. Lesiones nodulares en mano

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Pueden verse también deformidades de los dedos. Entre las más frecuentes: 

• Dedo “en martillo”: deformidad en flexión de la IFD. Figura 2
• Dedo “en ojal” o bouttonnière: flexión dela IFP e hiperextensión de la IFD. Figura 2
• Dedo “en cuello de cisne”: hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD. Figura 2 
• Pulgar en Z: del pulgar supone una flexión de la articulación metacarpofalángicay una hiperextensión de la articulación interfalángica. 

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Figura 3. Deformidad de pulgar en Z

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3. Palpación

Las articulaciones se palpan una a una, realizando un pinzamiento entre el dedo índice y el pulgar ejerciendo una presión sobre la articulación con un dedo en la cara palmar y el otro en la dorsal. Las MCF se palpan en sentido anteroposterior y las IF en los sentidos anteroposterior y lateral. La articulación trapeciometacarpiana se palpa mejor en sentido anteroposterior. Las vainas sinoviales se palpan en la cara palmar, a lo largo de toda su longitud. Buscaremos la presencia de dolor con la palpación, signos inflamatorios y posibles masas o tumoraciones y ver cuál es su consistencia.

4.  Exploración

Realizaremos la exploración de ambas manos comenzando primero por la sana o menos sintomática. Analizaremos en primer lugar  la movilidad articular en busca de posibles limitaciones o desencadenante del dolor. 

Según el tipo de sospecha clínica podemos realizar diferentes maniobras para explorar procesos inflamatorios de estructuras tendinosas:

• Signo de Finkelstein:  Se realiza introduciendo el pulgar en la palma y realizando inclinación cubital, siendo positiva cuando aparece dolor. Ver aquí 
• WHAT test: Consiste en la hiperflexión de la muñeca con abducción simultánea del pulgar contra resistencia que permite explorar de forma aislada los tendones de la primera corredera. Ver aquí 
• Grind test: Para detectar el dolor secundario a una artrosis trapeciometafarpiana. En la misma se provoca compresión axial y movimientos de rotación al primer metacarpiano sobre el trapecio. Suele ser más útil la palpación lateral de la misma para desencadenar dolor. Ver aquí 
• Elson test: Para explorar la función de la bandeleta central del aparato extensor. Colocando la IFP en flexión, en condiciones normales no se puede realizar la extensión activa de la IFD. Si la bandeleta central está lesionada completamente la IFD sí que se puede extender activamente. Ver aquí 

Posteriormente haremos una evaluación neurológica si existe sospecha de patología de esta naturaleza (Figura 4): 

• Test de discriminación de dos puntos. Idealmente se hace de forma estática, tocando la piel con una apertura determinada, y dinámica, moviendo las dos puntas en el eje longitudinal del pulpejo. Lo normal es que la discriminación estática sea inferior a 6 mm. Ver aquí 
• Signo de Tinel. Signo clínico utilizado para detectar la irritación o inflamación de un nervio. Es positivo cuando, al percutir sobre el trayecto de un nervio, aparecen parestesias y calambres en el territorio inervado por este. Es positivo en el Síndrome del Túnel del Carpo al generar parestesias en el pulgar, índice, dedo medio y mitad radial del anular. Ver aquí 
• Test de Durkan: El examinador presiona con sus pulgares sobre el túnel carpiano y mantiene la presión durante treinta segundos El test es positivo si aparecen parestesias o dolor en la zona de distribución del nervio mediano en los primeros treinta segundos. Ver aquí 
• Test de Phalen: Se solicita al paciente que realice una flexión forzada de la muñeca afecta durante aproximadamente 60 segundos. La maniobra de Phalen puede provocar un pinzamiento del nervio mediano entre el borde del ligamento transverso del carpo y el borde distal del radio. Al comprimir dicho nervio, se provocan los síntomas característicos del túnel carpiano (como quemazón, hormigueo y adormecimiento de los dedos pulgar, índice y anular). Ver aquí 

Figura 4. Inervación de la mano 

Fuente: ver aquí 

Seguimos reivindicando la importancia de hacer bien las cosas, la importancia de explorar. Podemos realizar una exploración completa de la mano y muñeca en tan solo 7 minutos. Ver aquí 

 

“Calidad significa hacer las cosas bien incluso cuando nadie te está mirando.” 

Henry Ford

Bibliografía

1. Lluch-Bergadà, A; García-Elías, M. Terapia de mano basada en el razonamiento y la práctica clínica. Universidad Internacional de Andalucía (2020). Pág 42-55. ISBN 978-84-7993-361-6