Exploración interactiva de la rodilla
1. Anamnesis
Es el primer paso y nos ayuda a enfocar la exploración física. Debemos recabar información acerca del tiempo de evolución, mecanismo de lesión (directo o indirecto), sintomatología general asociada (fiebre…), historia de fallos o bloqueos.
2. Inspección
Observar el uso de dispositivos de ayuda para la deambulación (muleta, bastón) y la alteración de la marcha (cojera, postura antiálgica, discrepancia de longitud en miembros).
Con el paciente en bipedestación observar el eje clínico de ambos miembros inferiores. Figuras 1 y 2 Lo normal es un valgo fisiológico de 5º. Valorar también si existe ante o recurvatum. Figura 2
Figura 1. Eje normal y ejes patológicos de MMII
Fuente: https://drjulianguerra.com/deformidad-de-rodilla/
Figura 2. Alteraciones en los ejes de la rodilla
3. Exploración
Hay que explorar siempre ambas rodillas empezando de forma preferente por la rodilla sana o menos sintomática.
Valorar la presencia de aumento de partes blandas (edema, tumefacción) y la masa muscular, sobre todo del cuádriceps (vasto interno), comparándola con la contralateral, ya que puede verse afectada en ciertas patologías. La presencia de tumefacción puede indicarnos sinovitis o derrame mecánico. La presencia de derrame articular puede evidenciarse mediante el signo del peloteo (ver aquí) y el signo de la oleada. Ver aquí La presencia de tumefacción, eritema y aumento de temperatura local puede estar indicándonos la presencia de bursitis. Ver aquí El eritema suele ser menos frecuente y evidente en la sinovitis y el aumento de la temperatura menos marcado salvo en sinovitis agudas (microcristalinas, sépticas y episodios muy agudos de artropatías inflamatorias crónicas). No habrá aumento de temperatura local o este es mínimo si la causa de la tumefacción es mecánica. Ver aquí
Debemos también realizar la inspección y palpación del hueco poplíteo donde podemos palpar el pulso poplíteo y en ocasiones localizar masas como el quiste de Baker.
Posteriormente exploraremos los diferentes grados de movilidad de la rodilla evidenciando si existe limitación y/o dolor en cada unos de ellos. En la Figura 4. se exponen los grados normales de movilidad de la rodilla.
Figura 4. Rangos de movilidad de la articulación de la rodilla
Exploraremos aquí también si existen datos de inestabilidad articular.
- Ligamento colateral medial (LCM). Se explora mediante el bostezo o estrés en valgo. Si se realiza en extensión se explora LCM y la cápsula posteromedial. Si se realiza con flexión de la rodilla a 30° solo se explora el LCM. Ver aquí
- Ligamento colateral lateral (LCL). Se explora mediante el bostezo o estrés en varo. Si se realiza en extensión se explora LCM y la cápsula posterolateral. Si se realiza con flexión de la rodilla a 30° solo se explora el LCL. Ver aquí
- Ligamento cruzado anterior (LCA). El cajón anterior se realiza con 90º de flexión sentados sobre el pie del paciente y ejerciendo una fuerza anterior sobre la tibia. Ver aquí El test de Lachman se realiza ejerciendo una fuerza anterior sobre la tibia con la rodilla en 30º de flexión (una mano sujeta la tibia y la otra el fémur). Ver aquí El test de pivot-shift con rotación interna de la tibia y valgo forzado pasamos de la extensión a la flexión de la rodilla, apreciando una subluxación anterior de la meseta externa de la tibia bajo el fémur, que se reduce con 30º de flexión. Ver aquí
- Ligamento cruzado posterior (LCP). Se puede explorar empezando el cajón posterior a 90º de flexión aplicando una fuerza posterior sobre la tibia. Ver aquí También podemos explorando usando el test de Lachman a 30º de flexión aplicando una fuerza posterior sobre la tibia. Ver aquí
- Cápsula posteromedial y posterolateral. Se pueden explorar mediante el test de Slocum que consiste en realizar el cajón anterior con rotación externa e interna de la tibia respectivamente. Ver aquí
Finalmente realizaremos exploración dirigida en busca de posibles causas de la sintomatología descrita.
- Maniobras del Cepillo. Al ejercer presión de la rótula sobre el fémur y movilizarla medio-lateral y supero-inferior provocaremos dolor y/o crepitación. Indica patología condral (condromalacia o artrosis femoropatelar). Ver aquí
- Signo de aprensión. Consiste en ejercer presión sobre la región medial de la rótula con la rodilla en 20º-30º de flexión. Si se retira o flexiona la rodilla en signo de defensa significará que existe una inestabilidad rotuliana. Ver aquí
- Maniobras Meniscales:
- McMurray: Paciente en decúbito supino, rodilla flexionada a 90º. Se aplica rotación externa y se irá extendiendo la rodilla lentamente, palpando un chasquido en interlínea medial si existe lesión de menisco interno. Con la rotación interna se palpará un chasquido en interlínea lateral si existe lesión de menisco externo realizando dicha maniobra. Ver aquí
- Steinman I: Paciente en decúbito supino y rodilla con flexión de 90º se realizan rotaciones. Si se produce dolor en interlínea medial con rotación externa sospecharemos lesión de menisco medial, y si se produce dolor en interlínea lateral con rotación interna sospecharemos lesión de menisco externo. Ver aquí
- Steinman II: mediante la palpación se aprecia traslación del dolor en interlínea medial desde posterior con la flexión a anterior con la extensión. Ver aquí
- Apley: Paciente en decúbito prono, rodilla flexionada a 90º, se realizan rotación interna y externa, primero aplicando presión sobre la rodilla y posteriormente distracción. Se sospechará lesión meniscal si el dolor es mayor cuando aplicamos presión. Si las 2 maniobras dan dolor debemos sospechar lesión degenerativa condral. Ver aquí
Bibliografía:
1. Martín Flores E., et al. Manual del Residente de COT de la SECOT. (2014). Capítulo 80. Pág. 384-387
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