Radiología Musculoesquelética VI. Artritis Psoriásica y Espondiloartritis periféricas

 RADIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA VI.

ARTRITIS PSORIÁSICA Y ESPONDILOARTRITIS PERIFÉRICAS


La artritis psoriásica (APs) se caracteriza al igual que el resto de las espondiloartritis periféricas por una afectación asimétrica. Además la APs tiene la características de ser una artropatía muy polimorfa. En la APs, suelen afectarse de forma más frecuente pequeñas articulaciones de manos y pies  que articulaciones grandes, al contrario que en otras espondiloartritis. Desde el punto de vista radiográfico se va a caracterizar por:

Manos
Son las que se afectan con mayor frecuencia. Los signos radiográficos más característicos son:
  • Afectación de partes blandas. Tumefacción fusiforme periarticular o si existe edema generalizado causa la tumefacción del dedo entero, dactilitis o “dedo en salchicha”. Este tipo de afectación es especialmente frecuente en la APs. Figura 1 
  • Disminución del espacio articular. Suele ser bilateral y asimétrica.  Puede afectar de forma característica a las interfalángicas distales (IFD) al contrario que la artritis reumatoide (AR) donde es excepcional. Figuras 1-3 
  • Mineralización normal. Aunque puede existir algún grado de osteopenia yuxtaarticular está suele ser transitoria y menos característica que en AR. Figuras 1-3
  • Erosiones. Pueden ser "agresivas" o erosiones activas sin borde esclerótico y sin cambios proliferativos,  o no agresivas, que presentan borde esclerótico fino que indica la falta de actividad o fase crónica. Suelen producir en los bordes articulares al igual que en otras artropatías inflamatorias (erosiones en "orejas de ratón" Figuras 2 y 3) en contraposición con las erosiones centrales (signo de la "gaviota") de la artrosis erosiva. ver aquí La evolución de los cambios erosivos puede afectar a la zona central, produciendo aumento del espacio articular y producir afilamiento del extremo de los huesos, dando lugar a la típica imagen de "copa y lápiz" o "lápiz en copa". Figuras 3 y 4
  • Proliferación ósea. Es algo muy característico de estas entidades. Son excrecencias irregulares adyacentes a las erosiones, con un aspecto algodo­noso o especulado y pueden llegar a ser hueso bien definido (osteítis). Es frecuente también ver en fases avanzadas la anquilosis completa de articulaciones afectas. Figuras 2 y 3
Figura 1. Aumento de partes blandas en APs. Tumefacción de partes blandas de aspecto fusiforme en 4° dedo. Se aprecia también la disminución del espacio articular de la IF proximal (IFP) sin apreciarse alteración significativa de la mineralización. 
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Figura 2. Erosiones en APs. Radiografía ampliada de ambas manos con afectación asimétrica. Se aprecian erosiones en “orejas de ratón” (flechas blancas) y proliferaciones óseas (flecha grises).
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Figura 3. Afectación manos APs evolucionada. 
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Figura 4. Imagen de lápiz en copa. Lápiz en copa 5º dedo mano derecha
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Puede existir reabsorción de los penachos falángicos distales (acrosteolisis), casi siempre acompañada de lesiones ungueales graves. Figura 5

Figura 5. Acroosteolisis. Rx manos en paciente con APs severa. Acroosteolisis de varias IFD sin erosiones.
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Existen también formas mutilantes, que aunque pueden aparecer en otras artropatías inflamatorias, son especialmente características de la APs produciendo los denominados "dedos telescopados (en telescopio o catalejo)". Figuras 6-8

Figura 6. Artritis mutilante.
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Figura 7. Artritis mutilante.
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Figura 8. Artritis mutilante. 
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Pies
Los hallazgos son similares a los de las manos aunque presentan ciertas peculiaridades. Figura 9
  • Es más frecuente la destrucción extensa (acroosteolisis) de IFD sobre todo del primer dedo. Figura 10
  • Existe un signo característico y poco conocido de la APs que son las "falanges en marfil". Figuras 11 y 12
  • La afectación de metatarsofalángicas (MTFs) es más común que la afectación de metacarpofalángicas (MCFs). Figuras 9 y 10
  • Apetece con frecuencia afectación de las entesis (afectación característica de las espondiloartritis), tendones y ligamentos sobre todo a nivel de Aquileos y fascia plantar. Figuras 13-15
  • Es frecuente también la presencia de dactilitis. Figura 16
  • Pueden verse también formas mutilantes afectando a articulaciones de los pies. Figura 17
Figura 9. Afectación pies en APs. Radiografía simple de pies donde se observan varias de las lesiones típicas de la artritis psoriásica: lesiones de “lápiz en copa” en MTFs, artropatía erosiva con progresión a anquilosis parcial en la IF del primer dedo del pie derecho y subluxaciones MTFs en el pie izquierdo. 
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Figura 10. Afectacion pies en APs. Cambios erosivos en IFs y MTFs con acroosteolisis de varias IFD. Subluxación y luxación de  MTFs
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Figura 11. Falange de marfil. Radiografía anteroposterior de ambos pies. La falange distal del primer dedo del pie derecho muestra una esclerosis global con apariencia de «marfil» (flecha).
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Figura 12. Falange de marfil.
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Figura 13. Paratenonitis Aquilea en APs. Engrosamiento de la intención del Aquiles con calcificaciones instratendinosas.
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Figura 14. Entensopatía Aquilea y fascia plantar en APs. Obsérvese el espolón óseo en la parte posterior del talón, resultante de la inflamación crónica de la entesis del tendón de Aquiles. Se observa también pequeño espolón a nivel de entesis de la fascia plantar. 
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Figura 15. Entensopatía plantar en APs.
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Figura 16. Dactilitis en pies. Radiografía del antepié de un paciente con APs con dactilitis que muestra hinchazón de los tejidos blandos, más pronunciada en el primer y segundo dedos. Hay proliferación perióstica en la falange proximal del segundo dedo.
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Figura 17. Artritis mutilante en pies
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Grandes articulaciones
Como se mencionaba con anterioridad las grandes articulaciones se afectan con menor frecuencia. La afectación del hombro (Figura 18), el codo (Figura 19), la rodilla (Figura 20) y el tobillo (Figura 21) suele ser bilateral y asimétrica, con cambios erosivos y proliferación de hueso adyacente con pérdida uniforme del cartílago. Es poco frecuente la afectación de las caderas. Figura 22 

Figura 18. Afectación hombro en APs. Radiolucencia subcondral de la cara lateral de la clavícula en la articulación acromioclavicular con erosión cortical asociada.
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Figura 19. Afectación de codo en APs. 
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Figura 20. Afectación rodilla en APs
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Figura 21. Afectación del tobillo en APs. Forma mutilante con importantes cambios erosivos en MTFs e IFs. 
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Figura 22. Afectación de cadera en APs. Rx PA de pelvis con fusión completa de SI y con cambios a nivel de ambas caderas (anquilosis de predominio izquierdo).
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Afectación periférica en otras espondiloartritis
La afectación articular periférica en las otras espondiloartritis, aunque pueden afectar a cualquier articulación, suelen presentar una mayor predilección por articulaciones grandes de extremidades inferiores (con patrón de afectación asimétrico). Tienen mayor tendencia a la afectación de las caderas, sobre todo la EA y especialmente sus formas juveniles. Salvo la artritis reactivas, donde también es frecuente, la dactilitis se presenta con menor frecuencia que en la APs. Figuras 23-25

Figura 23. Afectación en hombro en la EA. Proyección anteroposterior de los hombros. (A) La vista del hombro derecho muestra erosiones en la tuberosidad mayor (flecha discontinua), estrechamiento del espacio de la articulación glenohumeral (punta de flecha) y anquilosis de la articulación acromioclavicular (flecha). (B) La vista del hombro izquierdo muestra el estrechamiento del espacio de la articulación glenohumeral (punta de flecha) y el signo del hacha (flecha).
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Figura 24. Signo del hacha. Erosión ósea irregular de la cabeza humeral superolateral, en el sitio de inserción del tendón supraespinoso, compatible con la deformidad en forma de hacha (signo de hacha) debida a la entesitis en la espondilitis anquilosante. 
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Figura 25. Afectación de caderas en EA. Anquilosis total de ambas articulaciones sacroilíacas (flechas) y estrechamiento uniforme de las articulaciones de la cadera (puntas de flecha)
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Entensopatía 
Otra de las afectaciones características dentro de este grupo de enfermedades es la afectación de las entesis. A nivel radiográfico las entesitis se manifiestan como cambios erosivos a nivel de la entesis y posteriormente en cambios osteoproliferativos con calcificación de la inserción de tendones y ligamentos. Como se expuso con anterioridad una localización típica es a nivel de Aquileos y fascia plantar pero se puede afectar prácticamente cualquier entesis. Figuras 26 y 27

Figura 26. Entesitis rotuliana en EA. Radiografía lateral de la rodilla izquierda que muestra prominencia ósea y lucencia focal (flecha negra) en el tubérculo tibial y engrosamiento del tejido blando del tendón rotuliano distal (flecha abierta)
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Figura 27. Entesitis Aquilea en EA. Radiografía de un pie (A) que muestra erosiones óseas marginales (puntas de flecha) y proliferaciones óseas (flechas).
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