Anticuerpos en Reumatología VI

 ANTICUERPOS EN MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS 

¿Qué son las Miopatías Inflamatorias Idiopáticas?

Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) pertenecen al grupo de las enfermedades reumatológicas autoinmunes sistémicas (ERAS) y se caracterizan por la afectación predominante la musculatura proximal con debilidad muscular progresiva así como afectación a otros niveles como puede ser pulmonar, cutáneo, cardíaco o gastrointestinal. Estás enfermedades se caracterizan por la positividad de diversos autoanticuerpos que al igual que ocurre en la esclerosis sistémica son prácticamente excluyentes entre si. Nos encontramos entres estás entidades:

  • Dermatomiosistis (DM)
  • Polimiositis (PM)
  • Miopatía por cuerpos de inclusión (MCI)
  • Miopatías necrotizantes inmunomediadas (MNI)

¿Que anticuerpos podemos identificar en las MII?

Aproximadamente el 70% de los pacientes con MII presentarán positividad para alguno de estos anticuerpos. Se distinguen fundamentalmente dos grupos: 

  1. Anticuerpos específicos de miositis (myositis specific antibodies -MSA). 
  2. Anticuerpos asociados a miositis (myositis-associated autoantibodies -MAA). 

Anticuerpos específicos de miositis (myositis specific antibodies -MSA).

Los MSA son un grupo de autoanticuerpos que se encuentran de forma casi exclusiva en pacientes con MII y son excluyentes entre si. Se presentan en más del 50% de los pacientes con MII. Los MSA se asocian con diferentes manifestaciones como musculares, cutáneas y pulmonares dando lugar a diferentes fenotipos de pacientes. También se pueden asociar o predecir formas paraneoplásicas. Nos encontramos dentro de los MSA:

  1. Anticuerpos anti-Mi2. Presentan ANA patrón de IFI nuclear granular fino (AC-4). Se encuentran en DM en torno al 11-59% de las formas en adultos y al 4-10% de las formas juveniles. Se asocian con las manifestaciones cutáneas típicas: rash en heliotropo, pápulas  y signo de Grotton, V del escote,  signo del chal y a la hipertrofia cuticular. Suelen presentar buen pronóstico con afectación muscular más leve que otras formas, no asociación a enfermedad pulmonar intersticial (EPID) ni a neoplasias. 
  2. Anticuerpos anti-SAE. Presentan un patrón de IFI no bien definido descrito casos de patrón nuclear granular fino incluso combinado (AC-2 y AC-4). Se identifican en torno al 6-7% de los pacientes con DM del adulto y raro en formas juveniles. Más frecuente en raza caucásica que en asiáticos. Asociados a manifestaciones cutáneas que se pueden desarrollar años antes de la afectación muscular. Se ha asociado con mayor grado de disfagia. La presencia de EPID suele ser baja y generalmente leve. Estudios recientes sugieren asociación con neoplasias. 
  3. Anticuerpos anti-TIFF1. Presentan ANA patrón de IFI nuclear granular fino (AC-4). Son positivos en torno al 13-31% de las formas del adulto y 22-29% de las formas juveniles. No parece presentar predominio en función de la raza. Se ha asociado con la afectación cutánea típica. También se asocia con enfermedad cutánea severa con manifestaciones menos frecuentes como rash fotoinducible difuso, rash psoriasis-like, hiperqueratosis o pápulas verrucosas. En adultos parece presentar una fuerte correlación con neoplasias no así en niños. En los adultos parece que podrían existir dos fenotipos una DM amiopática en adultos jóvenes donde no parece existir asociación con cáncer frente a una forma miopática de debut más tardío que presenta una fuerte asociación con las neoplasias. No suele asociarse con otras manifestaciones como EPID, Raynaud, calcinosis o artritis. 
  4. Anticuerpos anti-NXP2.  Presenta un patrón de IFI nuclear dots (AC-6). Se encuentra en 18-25% de los formas juveniles donde parece presentar asociación con manifestaciones cutáneas y calcinosis. En adultos su presencia varía desde 1-17% lo que se a atribuido a posibles diferencias raciales y geográficas pero también a los dientes métodos de determinación. Se ha asociado también con neoplasias. 
  5. Anticuerpos anti-MDA5. No patrón definido por IFI que puede ser negativa, se ha descrito patrón citoplasmático granular fino denso (AC-19) y también patrón nuclear granular fino sobre todo en asociación con anti-Ro52 (AC-4). Se encuentran en el 10-48% de las DM en población asiática frente al 0-13% en población europea y americana. Además de su asociación con las manifestaciones cutáneas típicas se ha asociado también con hiperqueratosis palmar, manos de mecánico, pápulas palmares,  úlceras, aftas orales y alopecia. Se ha asociado también a artritis. En contraposición puede encontrarse como DM amiopática o con afectación muscular leve. Su asociación a EPID grave y rápidamente progresiva le confiera peor pronóstico. Se ha descrito que la negativización o disminución de los títulos de anticuerpos se asocian a una buena respuesta al tratamiento pero con resultados contradictorios en los diferentes estudios. 
  6. Anticuerpos antisintetasa (AAS). Aquí se engloban varios anticuerpos que se asocian a un fenotipo característico de este grupo de enfermedades denominado Síndrome Antisintetasa (SAS). Dicho síndrome se caracteriza por afectación muscular generalmente tipo PM, Raynaud, artritis y manos de mecánico. Puede asociarse a fiebre y en algunas ocasiones a rash. 
    • Anticuerpos anti-Jo1. Presentan un patrón de ANA citoplasmático granular fino en IFI (AC-20). Se detectan en el 9-24% de los pacientes adultos con MII frente 2-4% de las formas juveniles. La presencia de miositis, artritis y manos de mecánico es más frecuente que en pacientes con otros AAS. Suelen presentar un mejor pronóstico.
    • Anticuerpos anti-PL7. Presentan un patrón de ANA citoplasmático granular fino denso (AC-19). Se presentan al igual que los otros AAS diferentes al Jo-1 en menos del 5% de los pacientes con MII. Se asocian con mayor frecuencia a lesiones DM-like, fiebre y EPID al igual que el resto de AAS diferentes a los anti-Jo1. Suelen presentar mayor grado de afectación muscular que suele aparecer después de la EPID y Raynaud. 
    • Anticuerpos anti-PL12. Presentan un patrón de ANA citoplasmático granular fino denso (AC-19). Menos del 5% de los pacientes con MII. Se asocian con mayor frecuencia a lesiones DM-like, fiebre y EPID. Suelen presentar menor grado de afectación muscular que otros AAS y mayor grado de Raynaud.
    • Anticuerpos anti-EJ. Suelen asociarse con EPID que puede preceder a la afectación muscular y que suele ser mayor que en otros AAS. También se ve con mayor frecuencia el rash DM-like. 
    • Anticuerpos anti-OJ. Menor grado de afectación muscular y de artritis. 
    • Anticuerpos anti-KS. Menor grado de afectación muscular. 
    • Otros AAS: anticuerpos anti-Ha, anticuerpos anti-Zo. 
  7. Anticuerpos anti-SRP. Presenta un patrón de IFI citoplasmático granular fino denso (AC-19). En torno al 5% de los pacientes con MII presentan estos MSA. Más frecuentes en población asiática y afroamericana que en caucásica. Descritos algunos casos juveniles.  Suele asociarse con fenotipo tipo PM sin asociación con manifestaciones cutáneas. Suele presentar miopatía necrotizante severa con debilidad marcada y disfagia. Su asociación con cardiopatía sigue siendo controvertida. Se había sugerido un pero pronóstico que no se ha sido confirmado aunque si suelen presentar peor respuesta al tratamiento. La falta de respuesta a los anti-CD20 si parece predecir un peor pronóstico. 
  8.  Anticuerpos anti-HMGCR. Patrón de IFI no bien definido parece asociar a patrón citoplasmático. Asociados a MNI se encuentran hasta en un 64% de estás miopatías. En torno al 63-67% de los pacientes presentan consumo previo de estatinas en los primeros estudios. Sin embargo estudios recientes encuentran esta exposición en el 38-44%. Hay casos descritos tambien en formas juveniles sin dicha exposición. Se ha asociado con afectación muscular severa. Pero al contrario que los anti-SRP suelen responder a inmunosupresores presentando mejor pronóstico aunque con una tasa elevada de recurrencias. La disminución en los títulos de anticuerpos parece asociarse con la respuesta clínica. 
  9. Anticuerpos anti-cN1A. Se pueden encontrar en torno al 33-34% de los pacientes con MCI. Pero también se han descrito en otras ERAS como en el 36% de pacientes con Síndrome de Sjögren o en el 20% de pacientes con Lupus eritematoso sistémico. Ha pesar de que no son específicos de miositis dada la baja frecuencia en pacientes con PM y DM se siguen incluyendo en este grupo al permitir  diferenciar fenotipos de MII. 

Anticuerpos asociados a miositis (myositis-associated autoantibodies -MAA). 

Los MAA en contra no son específicos de estos pacientes y pueden encontrarse en otras ERAS dando lugar frecuentemente a cuadros de overlap.  Se encuentran en torno al 20% de los pacientes adultos con miositis. Aún que no son específicos sin que se asocian a diferentes manifestaciones de ahí su relevancia. 

  1. Anticuerpos anti-PM/Scl. Se diferencian dos tipos anti-PM/Scl75 y anti-PM/Scl100. Presentan un patrón de IFI nuclear homogéneo (AC-8). Se han descrito con menor frecuencia en las formas juveniles y en población asiática. Aunque aparecen en otras ERAS se suelen asociar a cuadros de escleromiositis (overlap entre MII y esclerosis sistémica). Parecen predecir mayor riesgo de afectación pulmonar (EPID), Raynaud, artritis y manos de mecánico.  Se le ha atribuido inicialmente un mejor pronósticos aunque las tasas de remisión en estudios recientes son en torno al 10%. 
  2. Anticuerpos anti-U1 RNP. Presentan un patrón de IFI nuclear granular denso (AC-5). Se encuentran en torno al 25-40% de los pacientes con overlap y solo en torno al 2-8% de las MII juveniles y de adultos.  Se suele asociar a overlap entre enfermedad mixta del tejido conectivo y miositis. Suelen debutar las otras manifestaciones antes de la miositis y se suele asociar a buen pronóstico. 
  3. Anticuerpos anti-Ku. Presentan un patrón de IFI granular fino (AC-4). Se encuentran en torno al 1-3% de las MII frente a un 9-19% de pacientes con overlap. Asociado inicialmente a escleromiositis se ha visto que se asocia a múltiples ERAS y diferentes manifestaciones como artritis, miositis, Raynaud y EPID. Aunque las manifestaciones musculoesquelétucas suelen responder bien a esteroides la EPID asociada suele ser resistente a los mismos. Esto hace que su pronóstico vaya a depender de la presencia de dicha manifestación. 
  4. Anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB). Presentan un patrón de IFI granular fino (AC-4). Los anticuerpos anti-Ro se encuentra en el 9-19% de los pacientes adultos con MII, en el 6% de las formas juveniles y en torno 14-2% de los overlap. Los anti-La en el 2-7% de las MII y en el 4-12 de los overlap. No se ha asociado ninguna manifestación características dentro de las MII. Si  tienen su asociación características al lupus neonatal con riesgo de bloqueo cardíaco congénito. Dentro de los anti-Ro nos encontramos los anti-Ro52 y los anti-Ro60. Los anticuerpos anti-Ro52 se asocian con más frecuencia a las MII (hasta el 30%). Presenta una asociación frecuente en pacientes con anticuerpos anti-Jo1 (56-72%) donde se ve mayor frecuencia de manos de mecánico, asociación con tumores (no identificada en pacientes con anti-Jo1 aislado) y peor pronóstico. También se ha sugerido un pero pronóstico en su asociación con los anti-MD5 con mayor riesgo de EPID rápidamente progresiva. 

¿Como se detectan los anticuerpos de las MII?

Aunque la IFI se considera el método de screening de elección ante la sospecha de ERAS en el caso de las MII puede no ser un método suficiente dado que varios de los MSA no se identifican de forma adecuado mediante esta técnica como es el caso de los anti-SAE, los anti-HMGCR o los anti-cN1A. De esta forma en paciente con elevada sospecha de MII sin datos que sugieran un overlap (donde la IFI si podría tener un buen papel en el screening) debería realizarse pruebas más específicas que permitan detectar anticuerpos específicos. Existen actualmente kits de  inmunoblot que permiten la detección de estos anticuerpos y presentan una elevada especificidad. De todas formas como estos kits no incluyen todos los anticuerpos anteriormente descritos habría que valorar técnicas de detección específicas según la sospecha.  

¿Que anticuerpos se asocian a los distintos tipos de MII?

 En las siguiente tabla se puede ver resumido la asociación de los MSA con distintos fenotipos y manifestaciones de las MII. 

Tabla. MSA y asociación fenotípica y manifestaciones clínicas


Puedes ampliar esta información 👇🏼

  1. Betteridge Z, McHugh N. Myositis-specific autoantibodies: an important tool to support diagnosis of myositis. J Intern Med. 2016 Jul;280(1):8-23. doi: 10.1111/joim.12451. Epub 2015 Nov 25. PMID: 26602539
  2. Damoiseaux J, Vulsteke JB, Tseng CW, Platteel ACM, Piette Y, Shovman O, Bonroy C, Hamann D, De Langhe E, Musset L, Chen YH, Shoenfeld Y, Allenbach Y, Bossuyt X. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathies: Clinical associations and laboratory evaluation by mono- and multispecific immunoassays. Autoimmun Rev. 2019 Mar;18(3):293-305. doi: 10.1016/j.autrev.2018.10.004. Epub 2019 Jan 11. PMID: 30639643.






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