Exploración interactiva de la cadera

 1. Clínica en patología de cadera

El paciente que acude a consulta por problemas en la cadera puede referir: 

• Dolor: puede localizar, según el tipo de patología, en región inguinal, trocantérea, nalga o en cara anteromedial de muslo hasta la rodilla, pero en ocasiones, p.ej. artrosis, el dolor aparece en varias localizaciones. Figura 1 
• Rigidez: con especial limitación de abducción y extensión. 
• Cojera: puede deberse a dolor, dismetría o alteración del punto de apoyo  de la cadera. Se diferencian varios tipos de marcha en patología de cadera: 
• Marcha antiálgica: por dolor en cualquier parte del miembro, siendo menor el tiempo de apoyo sobre el miembro afecto. Se produce  inclinación hacia el lado patológico.
• Marcha por dismetría: con igual tiempo de apoyo en cada miembro e inclinación hacia el lado afecto. Ver aqui
• Marcha en Trendelenburg: por insuficiencia del glúteo medio o inestabilidad de la cadera secundaria a falta de actuación de la cabeza femoral como fulcro o punto de apoyo. El tiempo de apoyo es similar en ambos miembros pero la inclinación del cuerpo es hacia el lado sano. Ver aqui

Figura 1. Localización del dolor en patología de cadera

Fuente:https://twitter.com/eldoctoreme/status/1363959048882839560?t=W7Z0EifwlE7YxCW2SD9gVA&s=19

2. Exploración

En primer lugar haremos una valoración general. Con el paciente descubierto de ropa y descalzo, veremos cómo se mantiene de pie y cómo camina, anotando si existiera cualquier tipo de cojera. La cadera se explorará tanto por delante como por detrás del paciente.

La prueba de Trendelenburg sirve para valorar el estado del músculo glúteo medio y el punto de apoyo de la cadera. Con el paciente descubierto y desde detrás se observa la pelvis y las nalgas, primero apoyando la pierna sana y posteriormente la enferma. En condiciones normales la pelvis se inclina hacia arriba. La prueba será positiva si la pelvis se inclina hacia abajo (hacia el lado sano). Ver aqui 

La maniobra de Thomas sirve para valorar si existe contractura en flexión de la cadera. Para ello con el paciente en decúbito supino, vemos que cuando existe fléxum se compensa con aumento de la lordosis lumbar. Al flexionar la cadera sana desaparecerá la hiperlordosis y se pondrá de manifiesto la contractura en flexión verdadera. Ver aqui

También es importante comparar la longitud de ambos miembros para evidenciar cualquier disimetría. Con ambas espinas iliacas antero-superiores niveladas en ambos planos veremos si los maléolos mediales están enfrentados, midiendo con traveses de dedos la diferencia. Se puede usar una cinta métrica y medir desde la espina iliaca anterosuperior hasta maleolo medial. Ver aqui 

Para descartar una contractura en adducción que provocaría disimetría sin acortamiento real del miembro haremos una medición desde el ombligo hasta el maleolo. Si existe disimetría buscaremos el origen de la misma (fémur, tibia…). Ver aquí 

Posteriormente evaluamos la zona de la cadera, y veremos si existen signos inflamatorios, cambios tróficos músculo-cutáneos, tumoraciones etc. Palpando buscaremos puntos dolorosos, sobre todo en las zonas típicas de dolor (trocánter, isquion, región inguinal y glútea). Descartaremos afectación de las articulaciones sacroilíacas mediante las maniobras de estrés como el test de compresión lateral y antero posterior o maniobras FABER (flexión , abducción y rotación externa), también denominada Fabere o test de Patrick. Ver aquí 

A continuación pasaremos a explorar la movilidad de la cadera. Ver aquí En la figura 2 se exponen los rangos de movilidad normal de la cadera. 

Figura 2. Grados movilidad de la cadera

Maniobras de provocación

Nos permitirán evaluar algunas de las patologías articulares propias de la cadera, como son el impingement o choque femoroacetabular y la coxa saltans o cadera en resorte: 

• Choque femoroacetabular. Ver aqui El choque antero-superior se objetiva con la cadera en flexión de 90º, adducción y rotación interna. El choque póstero-inferior, que es menos frecuente, con la cadera en extensión, abducción y rotación externa. Ver aquí 
• Cadera en resorte. Ver aqui En la coxa saltans externa se puede provocar mediante la rotación externa e interna con la cadera en extensión y adducción y llevándola de extensión a flexión y viceversa a la vez que se da rotación. Ver aquí  En la coxa saltans interna, se lleva a pierna de abducción, flexión y rotación externa a adducción, extensión y rotación interna. Debe ser movimiento activo realizado por el paciente. Ver aquí 

Explorar a los pacientes no solo es fundamental a la hora de hacer el diagnóstico si no que una exploración correcta no tiene porqué llevarnos demasiado tiempo. 👇🏼

Resumen de la evaluación de cadera en 5 minutos. Ver aquí 

 "el que aprende y aprende y no practica lo que sabe, es como el que ara y ara y no siembra"

        

                                                 Platón 

Bibliografía:

1. Nicolás Oliveira R., et al. Manual del Residente de COT de la SECOT. (2014). Capítulo 72. Pág. 348-353