Radiología Musculoesquelética VI. Espondiloartritis axial

 RADIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA VI.

ESPONDILOARTRITIS AXIAL

Cambios en la columna 

Una de las lesiones más características de este grupo de enfermedades es la presencia de sindesmofitos. Los sindesmofitos son exostosis de trayectoria vertical, finos, originados por la osificación del anillo fibroso del disco intervertebral. A medida que los sindesmofitos crecen, se afecta el ligamento longitudinal anterior y al tejido paravertebral adyacente, formándose un puente óseo entre un cuerpo vertebral y su vecino. Estos sindesmofitos predominan en la cara anterior y lateral de la columna. Hay que distinguir entre: Figura 1 

  • Osteofito. Excrecencia triangular que nace unos milímetros por encima del borde del cuerpo vertebral, extendiéndose entre una vértebra y la siguiente con una trayectoria inicialmente horizontal y luego vertical. Típicos de la patología degenerativa. 
  • Sindesmofito marginal o típico. Exostosis de trayectoria vertical, finos, originados por la osificación del anillo fibroso del disco intervertebral. Denominados marginales porque surgen justo en el margen de la vértebra. Típicos de la espondilitis anquilosante (EA) y la espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII). 
  • Sindesmofito paramarginal o atípico. puentes óseos elongados, que se extienden a través de los discos intervertebrales, pero estando a la vez separados por un claro espacio desde los bordes laterales del disco y el cuerpo vertebral. En ocasiones esta exostosis aparece como una región densa, gruesa y esponjosa, o en otras ocasiones, es fina y curvilínea, en un lado de la columna vertebral que es paralelo a la superficie lateral de los cuerpos vertebrales y de los discos. Se denominan paramarginales porque suelen nacer lejos del margen de la vértebra. Son típicos de la artritis psoriásica (APs) y las artritis reactivas (ARe). Los hallazgos radiológicos que nos ayudan a distinguir los sindesmofitos atípicos, de los sindesmofitos típicos de la EA y EII, son: su mayor tamaño, su distribución unilateral, asimétrica, laterales a los cuerpos vertebrales, y su localización relativamente alejada de la columna vertebral.

Figura 1. Sindesmofitos VS osteofitos.  Sindesmofitos típicos (centro) lineales y de disposición vertical junto con cuadratura vertebral en paciente con EA. Sindesmofitos atípicos (derecha) más grandes y angulosos en paciente con artropatía psoriásica. Osteofitos (izquierda) en paciente con hiperostosis. 


Uno de los hallazgos característicos y que ocurren generalmente de forma más precoz es la cuadratura de los cuerpos vertebrales. Este hallazgo es más evidente y característicos de la EA y de la espondiloartritis asociada a EII que de la APs o la ARe. Figura 2. 

Figura 2. Cuadratura cuerpos vertebrales en EA.

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La evolución de las espondiloartritis con la formación de sindesmofitos y afectación de los elementos posteriores da lugar a la imagen clásica de columna en "caña de bambú". Figuras 3 y 4

Figura 3. Columna en caña de bambú en EA evolucionada. 

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Figura 4. Columna en caña de bambú. 
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Otros signos característicos que nos podemos encontrar en las espondiloartritis axiales evolucionadas son: 

  • Signo de la daga. Línea radiodensa central que corresponde a la osificación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos. Figura 5 y 8

Figura 5. Signo de la Daga. La daga es el nombre que recibe la línea radiodensa central (flecha) que corresponde a la osificación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos. En la imagen también vemos el signo de la columna en caña de bambú y la fusión de ambas articulaciones sacroilíacas, característicos de la espondilitis.

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  • Columna en rail (railroad track sign). La fusión de los ligamentos capsulares de la articulación posterior forma una apariencia radioopaca bilateral similar a la que se observa en la proyección anteroposterior, una característica conocida como signo de vía de ferrocarril. Figura 6 y 8

Figura 6. Columna en rail. Fusión de los ligamentos capsulares visibles como líneas radiodensas a nivel lateral. 

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  • Columna en tranvía (trolley track sign). La columna en rail o vías de tranvía la forman tres líneas verticales radiodensas correspondientes a la osificación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos y de las cápsulas de las articulaciones interapofisarias. Sería la suma del signo de la Daga y la columna en rail. Figura 7 y 8

Figura 7. Columna en tranvía.  La forman tres líneas verticales radiodensas correspondientes a la osificación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos (flecha negra) y de las cápsulas de las articulaciones interapofisarias (flechas rojas)

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Figura 8. Afectación axial en EA.

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  • Lesión de Romanus. Esta lesión representa la fase final de un proceso de erosión del cuerpo vertebral  que ocurre en el margen anterosuperior o anteroinferior del mismo. Aparece la esclerosis ósea visible en la radiografía, correspondiente a una degeneración grasa postinflamatoria del hueso esponjoso. Figura 
Figura 9. Lesión de Romanus.
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  • Lesión de Andersson. La lesión de Andersson o discitis aséptica es una manifestación poco frecuente de la EA en fases avanzadas. Se caracteriza por lesiones erosivas de la unión discovertebral de patogenia desconocida, en la que se han implicado factores inflamatorios, entesopatía severa progresiva y factores mecánicos, como los desplazamientos vertebrales por la inestabilidad originada por la afección de las articulaciones interapofisarias o como la seudoartrosis en relación con focos de fractura adyacente. Figura 10
Figura 10. Lesión de Andersson. 
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A nivel cervical además de los cambios característicos de la EA como la cuadratura de los cuerpos vertebrales, sindesmofitos y la afectación con anquilosis de elementos posteriores, en estadíos avanzados se puede producir subluxación atlo-axoidea. Figuras 11 y 12

Figura 11. Afectación cervical en EA evolucionada
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Figura 12. Subluxación atlo-axoidea en EA. Destaca la presencia de múltiples sindesmofitos en los márgenes de los espacios intervertebrales (puntas de flecha) y anquilosis de múltiples articulaciones facetarias (flechas). Adicionalmente existe acentuado aumento del espacio C1-C2 anterior (flecha doble).
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Afectación sacroilíacas

La afectación de las articulaciones sacroilíacas (SI) es otro de los hallazgos característicos de estas enfermedades. La sacroilitis radiográfica forma parte de los criterios diagnósticos de EA y debería ser la primera técnica de imagen solicitada en pacientes con lumbalgia crónica de tipo inflamatorio. El objetivo principal radica en hallar cambios radiológicos (sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o bilateral grado ≥2) que permitan clasificar al paciente. Se definen 4 grados de afectación radiográfica:
  • Grado 0: normal. Figura 13
  • Grado 1: sospecha de irregularidades. Figura 14
  • Grado 2: Sacroilitis mínima. Mínimos cambios (irregularidad de la cortical, pequeñas erosiones o esclerosis sin pinzamiento del espacio articular). Figura 15 
  • Grado 3: sacroilitis moderada. Cambios definitorios (presencia de erosiones, esclerosis a ambos lados, pinzamiento del espacio articular o anquilosis parcial).  Figura 16
  • Grado 4: anquilosis de sacroilíacas. Figura 17
Figura 13. Sacroilitis grado 0 bilateral (SI normales)
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Figura 14. Sacroilitis sospechosa. Grado 1
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Figura 15. Sacroilitis grado 2.
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Figura 16. Sacroilitis grado 3.
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Figura 17. Anquilosis SI. Grado 4
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Artritis Psoriásica

La afectación axial en la APs va a presentar ciertas características distintivas. 

A nivel de la columna se distinguen dos tipos de afectación. Una afectación similar a la EA, que resulta prácticamente indistinguible, más frecuente en pacientes HLAB27 positivos. Y una forma más características en la que se van a presentar los sindesmofitos paramarginales, una distribución asimétrica y menor tendencia a la cuadratura de los cuerpos vertebrales. Mientras que la EA suele seguir una distribución simétrica iniciándose en las SI y siguiendo un orden ascendente, la APs puede afectar a uno o varios segmentos respetando los otros e incluso sin afectar SI. Figuras 18-21

Figura 18. APs axial VS EA. Sindesmofitos "gruesos" en un paciente masculino con APs y afectación axial (izquierda), y típica "columna de bambú" en un paciente masculino con EA (derecha). 
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Figura 19. APs axial VS EA. En general, la evidencia radiográfica de sindesmofitos es menos común en la APs (izquierda) que en la EA (derecha). La enfermedad de la columna en la APs es más frecuentemente unilateral, los sindesmofitos muestran un mayor volumen, no siguen exactamente el curso del ligamento longitudinal anterior y no aparecen en vértebras consecutivas, en comparación con la EA.
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Figura 20. APs axial. Rx PA y lateral de columna lumbar. Muestran erosión, esclerosis, sindesmofitos típicos y atípicos (gruesos y asimétricos) en varios niveles vertebrales.
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Figura 21. Sindesmofitos paramarginales en APs. Radiografía lateral de columna cervical y radiografía frontal de columna lumbar en un paciente con APs. Se manifiestan osificaciones paravertebrales características (parasindesmofitos - flechas). A modo de comparación, los sindesmofitos delgados característicos de la EA se muestran a continuación, marcados con flechas abiertas (abajo).
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Igualmente a nivel de SI, mientras que la EA suele producir una afectación bilateral y más o menos simétrica, la APs puede producir una clara afectación asimétrica con afectación de una sola articulación o bilateral pero en grados muy diferentes. Figura 22

Figura 22. Sacroilitis asimétrica en APs. Radiografía que muestra sacroilitis manifiesta del lado derecho en forma de erosión y ensanchamiento del espacio articular (flecha) con esclerosis subcondral concomitante, especialmente en el hueso ilíaco.
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